相談シート


相談シートはカウンセリング当日の時間をより有効にする為のものです。
わかる範囲で結構ですので、ご記入ただけると幸いです。
よろしくお願い致します。

◇カウンセリング日 (必須)
  


1 あなたとお相手のことについてご記入下さい。

◇ご相談者お名前 (必須)

◇お名前ふりがな (必須)

[連絡先をご記入ください]
◇メールアドレス (必須)

◇TEL(必須)(例/090-1234-5678)
 



[あなたの情報を教えてください]

・生年月日 (例/1982年12月24日35歳)
 

・職業 (必須)
 

・年収 (必須)
 

・離婚後、実家で同居 (必須)

できるできない



[パートナーの情報を教えてください]

◇お相手のお名前 (必須)

◇お名前ふりがな (必須)

・生年月日 (例/1982年12月24日35歳)
 

・職業 (必須)
 

・年収 (必須)
 

・離婚後、実家で同居 (必須)

できるできない

※お子さんがいらっしゃる方は最後にお子様についてご記入頂きます。
お忘れなく。



2 結婚生活と現在の状況についてご記入下さい。

・結婚期間(例/約18年間)

・現在の生活状況
同居している別居している

[別居していると答えた方、以下についてご記入下さい]
・別居した日(例/2000年9月10日 )

・年数(例/約10年間)

・婚費の支払い
あるない

[あると答えた方(例/月10万円)]




3 ご夫婦で形成した財産をご記入下さい。

◇あなた
・預貯金

・保険

・その他

◇お相手
・預貯金

・保険

・その他

 

[不動産をお持ちの方]
・名義
共同

・住宅ローン(債務者)
夫婦連帯債務その他

[連帯債務と答えた方、主たる債務者と連帯債務者をご記入ください]

[その他と答えた方下記へご記入ください]

・ローン残高(例/約1500万円)

・購入日(例/2000年9月10日 )

・購入金額(例/約5000万円)


[ここからは、ご相談内容についてお聞き致します]

4 現在の話し合いの状況をお聞かせ下さい。

・ 離婚を考えている人は?
両方

・話し合いは?
現在している以前したことがあるない


5 お互いの意見が対立しそうな事柄

離婚するかしないか親権について養育費慰謝料

その他


6 結婚を続けられなくなった経緯を時系列になるように、できるだけ箇条書きでお書き下さい。

例/◯◯年◯月頃:夫の浮気を疑い始まる。


7 ご相談の内容をできるだけ箇条書きでお書きください。

8 お子様がいる方、お子様についてご記入下さい。
◇性別

・生年月日・年齢(例/2008年10月24日10歳)

・学校(中学生等)・公立/私立

・現在の状況(誰と同居か等)

◇性別

・生年月日・年齢(例/2008年10月24日10歳)

・学校(中学生等)・公立/私立

・現在の状況(誰と同居か等)

◇性別

・生年月日・年齢(例/2008年10月24日10歳)

・学校(中学生等)・公立/私立

・現在の状況(誰と同居か等)

◇性別

・生年月日・年齢(例/2008年10月24日10歳)

・学校(中学生等)・公立/私立

・現在の状況(誰と同居か等)

◇性別

・生年月日・年齢(例/2008年10月24日10歳)

・学校(中学生等)・公立/私立

・現在の状況(誰と同居か等)

ありがとうございました。
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